VETERİNER TAVUKÇULUK DERNEĞİ A.Ü Veteriner Fakültesi Hayvan Besleme ve Beslenme Hastalıkları Anabilim Dalı 06110 Dışkapı / Ankara Telefon - Faks: 312 - 5172565 ÜYELİK BAŞVURU FORMU ADI SOYADI .................................................................... BABA ADI ........................................................................ ANA ADI .......................................................................... DOĞUM YERİ VE YILI .....................................................   .... / .... / ........ NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER İLİ:........................................... ilçe:....................................... Mahalle/Köy:.............................. Cilt No: ................................. Aile sıra No: ............................... Sıra No:................................... N.Cüz.No: ................................... Verildiği Yer: ................................... Tarih: .... / .... / .......... TC Kimlik No: .......................................................... ÜYE OLDUĞU DİĞER KURULUŞ ADLARI (Demek, Oda, Vakıf, Sendika vb.): MEZUN OLDUĞU FAKÜLTE VE TARÎH: ....................................................................................... / ................ LİSANS ÜSTÜ KARİYERİ : .............................................................................................................................. ÇALIŞTIĞI KURUM VEYA KURULUŞ ADI : ...................................................................................................... GÖREVİ : ......................................................................................................................................................... İŞ ADRESİ : ...................................................................................................................................................... Telefon: ................................................................... Faks : ........................................................................ e-posta: ..................................................................... EV ADRESİ : ....................................................................................................................................................... Telefon: .................................................................... ÖNEREN ÜYELER İsim - imza                                                        İsim - imza   Dernek tüzüğünü okudum. Tüzük hükümlerine uymayı ve Genel Kurullarca kabul edilen üyelik ödentisini vermeyi kabul ve taahhüt ederim. Demeğe kaydımın yapılması için gereğini arz ederim. .... / .... / ......... İmza Yukarıda açık kimliği yazılı ........................................................... .... /.... / ......... tarih ve .......... sayılı Yönetim Kurulu Kararı ile üyeliğe kabul edilerek ............. Üye nosu ile demek Üye Kayıt Defterine kaydedilmiştir. Genel Sekreter                                                                  Başkan   Gerekli Belgeler : • 2 adet fotoğraf * Bir adet Nüfus Cüzdanı fotokopisi